ЗАЯВКА № 13713-776 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование Центральный округ города Москвы
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение города Москвы "Школа № 1621"
Краткое название ГБОУ "Школа № 1621"
Адрес 107078 Москва, Малый Козловский переулок, дом 3
Руководитель (директор) Ю.С. Ясинская
Телефон +7(495)62401
Веб-сайт http://sch1621.mskobr.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Верник Владимир Александрович 10 16.03.2002 189 Центровой
2 Долгинов Шалом Даниель 10 27.10.2002 165 Защитник
3 Львов Даниэль Вячеславович 10 22.06.2001 165 Центровой
4 Рувинов Давид Биньягуевич 10 12.02.2003 182 Разыгрывающий
5 Файзулин Даниил Владимирович 10 11.04.2003 178 Защитник
6 Исаков Герцель Евгеньевич 10 30.06.2003 190 Нападающий
7 Исаков Виталий Аврахамович 9 12.10.2003 175 Защитник
8 Амиргулов Шим Бахтиярович 9 16.08.2003 172 Легкий форвард
9 Сорокин Гордей Андреевич 9 18.09.2003 168 Защитник
10 Усмонов Измаил Амирович 9 26.04.2003 172 Нападающий
11 Черкесов Авишай Шаулавич 9 18.01.2004 185 Разыгрывающий
12 Лившиц Яков Леонидович 6 16.06.2006 185 Защитник
13 Фараджов Эмиль Эльварович 9 25.01.2003 172 Нападающий
14 Мельников Александр Георгиевич 7 20.09.2005 168 Разыгрывающий
15 Паписмедов Георгий Зазович 7 30.07.2005 170 Защитник
16 Шамрин Григорий Юрьевич 7 14.05.2005 172 Легкий форвард
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мусина Виктория Александровна 17.01.1991 Тренер [email protected]
2 Смирнов Евгений Анатольевич 09.12.1974 Помощник тренера [email protected]
3 Филатова Светлана Юрьевна 05.05.1976 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ "Школа № 1621"
Ю.С. Ясинская  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ "Школа № 1621"
Мусина Виктория Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).