ЗАЯВКА № 15460-2820 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Холмогорский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение "Холмогорская средняя школа имени М.В.Ломоносова"
Краткое название МАОУ "Холмогорская СШ"
Адрес 164530 Холмогорский район, Холмогоры, Октябрьская, 15.
Руководитель (директор) Томилова Римма Евгеньевна
Телефон +7(818)3033470
Веб-сайт http://holmschool.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Айглов Александр Сергеевич 11 24.08.2001 190 Центровой
2 Потолицын Игорь Сергеевич 11 13.09.2001 172 Разыгрывающий
3 Куропятник Иван Сергеевич 11 30.08.2001 178 Нападающий
4 Беляев Алексей Сергеевич 10 01.06.2002 174 Защитник
5 Овчинников Савелий Сергеевич 10 08.02.2003 176 Нападающий
6 Самойлов Максим Андреевич 11 23.03.2001 170 Защитник
7 Гурьев Никита Михайлович 10 16.08.2002 175 Нападающий
8 Клюев Кирилл Алексеевич 11 05.06.2001 178 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Потолицын Павел Александрович 01.09.1976 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ "Холмогорская СШ"
Томилова Римма Евгеньевна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ "Холмогорская СШ"
Потолицын Павел Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).