ЗАЯВКА № 9186 от 06.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Республика Коми
Муниципальное образование Воркута
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение " Средняя Общеобразовательная Школа №23", Г. Воркута
Краткое название МОУ "СОШ №23", Г. Воркута
Адрес Республика КОМИ, г. Воркута, ул Димитрова, д. 9
Руководитель (директор) Сергеева Галина Анатольевна
Телефон +7(821)5164123
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Иванов Кирилл Дмитриевич 9 20.01.2003 180 Защитник
2 Кривцов Андрей Анатольевич 9 30.09.2003 182 Разыгрывающий
3 Кирсанов Иван Дмитриевич 9 25.06.2003 183 Защитник
4 Новиков Даниил Денисович 9 11.04.2003 178 Нападающий
5 Шевцов Данил Алексеевич 9 22.05.2003 181 Нападающий
6 Егарев Юрий Дмитриевич 9 28.02.2003 178 Защитник
7 Шамсутдинов Егор Александрович 8 16.04.2004 178 Защитник
8 Шахтарин Дмитрий Евгеньевич 8 23.04.2004 167 Защитник
9 Белявский Даниил Андреевич 7 01.10.2005 168 Защитник
10 Тележкин Святослав Романович 6 03.04.2006 168 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Захарова Наталья Ивановна 10.05.1966 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "СОШ №23", Г. Воркута
Сергеева Галина Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ "СОШ №23", Г. Воркута
Захарова Наталья Ивановна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).