ЗАЯВКА № 18052-9317 от 15.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Республика Саха (Якутия)
Муниципальное образование Алданский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "СОШ № 5 п. Ленинский" МО "Алданский район"
Краткое название МБОУ "СОШ № 5 п. Ленинский"
Адрес Республика Саха (Якутия), Алданский район, п. Ленинский, ул. Ленина, д. 34
Руководитель (директор) Гришкевич Елена Александровна
Телефон +7(411)4552516
Веб-сайт http://www.sh5len.com/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Евтихиев Олег Дмитриевич 10 24.03.2002 194 Нападающий
2 Данченко Константин Романович 10 20.07.2002 189 Защитник
3 Домнин Андрей Васильевич 10 26.04.2002 184 Защитник
4 Тарасов Георгий Олегович 9 01.08.2003 178 Нападающий
5 Гайсин Рамиль Айдарович 9 17.04.2003 169 Нападающий
6 Хотяновский Вячеслав Андреевич 8 29.11.2004 173 Разыгрывающий
7 Кротков Виталий Александрович 7 25.02.2005 167 Защитник
8 Ставицкий Ярослав Витальевич 11 05.10.2001 193 Нападающий
9 Рогозинский Виктор Иванович 11 24.08.2001 182 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Галахова Наталья Владимировна 30.03.1985 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СОШ № 5 п. Ленинский"
Гришкевич Елена Александровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "СОШ № 5 п. Ленинский"
Галахова Наталья Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).