Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13789-876 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Устьянский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Киземская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ "Киземская СОШ"
Адрес 165262 Архангельская область Устьянский район п. Кизема ул. Ленина д. 13
Руководитель (директор) Седнева Ольга Ивановна
Телефон +7(818)5531133
Веб-сайт kizemascool-29.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ипатова Наталья Викторовна 9 06.04.2003 165 Защитник
2 Ракчеева Татьяна Сергеевна 9 02.09.2003 166 Центровой
3 Иванова Алена Витальевна 9 03.06.2002 156 Защитник
4 Ипатова Юлия Алексеевна 9 12.03.2003 163 Нападающий
5 Самодурова Екатерина Васильевна 9 13.02.2003 167 Разыгрывающий
6 Ботыгина Софья Анатольевна 8 07.04.2004 159 Нападающий
7 Кириллова Арина Сергеевна 8 16.04.2004 163 Нападающий
8 Казакова Валерия Дмитриевна 8 10.11.2004 163 Защитник
9 Сильницкая Ульяна Юрьевна 8 28.07.2004 162 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фомин Евгений Николаевич 22.01.1983 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Киземская СОШ"
Седнева Ольга Ивановна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ "Киземская СОШ"
Фомин Евгений Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).