Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13775-876 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Устьянский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Киземская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ "Киземская СОШ"
Адрес 165262 Архангельская область Устьянский район п. Кизема ул. Ленина д. 13
Руководитель (директор) Седнева Ольга Ивановна
Телефон +7(818)5531133
Веб-сайт kizemascool-29.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мымрин Геннадий Геннадьевич 10 31.05.2002 175 Разыгрывающий
2 Вырлан Матвей Сергеевич 9 19.05.2003 188 Защитник
3 Назаров Кирилл Александрович 9 30.05.2003 171 Нападающий
4 Черкасов Александр Максимович 8 30.05.2004 176 Центровой
5 Крук Денис Сергеевич 8 19.10.2004 163 Нападающий
6 Нецветаев Алексей Сергеевич 8 11.10.2004 169 Защитник
7 Лопатин Савелий Александрович 8 16.12.2004 179 Центровой
8 Паршин Андрей Дмитриевич 8 30.12.2003 169 Защитник
9 Ипатов Юрий Дмитриевич 8 02.05.2004 164 Нападающий
10 Кошкин Антон Александрович 9 13.01.2003 178 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фомин Евгений Николаевич 22.01.1983 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Киземская СОШ"
Седнева Ольга Ивановна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ "Киземская СОШ"
Фомин Евгений Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).