ЗАЯВКА № 16627-9099 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Пушкинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Буджетное общеобразовательное учреждениу школа № 604
Краткое название ГБОУ №604
Адрес 196634, Российская Федерация, Северо-Западный Федеральный округ, Санкт-Петербург г., Шушары п., Изборская ул., д.4, к.2
Руководитель (директор) Дерипаска Елена Ивановна
Телефон +7(812)3204860
Веб-сайт http://604spb.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Грабишевский Егор Павлович 11 26.11.2000 170 Разыгрывающий
2 Осокин Артем Александрович 11 22.08.2001 169 Легкий форвард
3 Турков Вадим Андреевич 10 04.07.2002 172 Центровой
4 Тарасенко Виктор Сергеевич 11 06.02.2002 175 Защитник
5 Берлинский Александр Валерьевич 11 06.10.2001 175 Нападающий
6 Данькин Федор Сергеевич 10 07.11.2002 180 Центровой
7 Борисюк Михаил Николаевич 9 01.01.2004 183 Нападающий
8 Погожев Даниил Олегович 10 25.09.2001 185 Нападающий
9 Чунин Александр Сергеевич 11 22.07.2001 184 Центровой
10 Серко Сергей Игоревич 11 01.06.2001 180 Центровой
11 Храпко Даниил Ильич 11 12.11.2001 173 Разыгрывающий
12 Кузнецов Степан Александрович 10 20.03.2002 175 Защитник
13 Шакирьянов Артур Рамильевич 10 09.01.2003 173 Центровой
14 Цевашов Артём Игоревич 10 09.09.2002 175 Легкий форвард
15 Григорьев Антон Владимироч 11 22.08.2001 167 Защитник
16 Муравьев Владислав Алексеевич 11 15.03.2001 180 Центровой
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Овчинников Владимир Владимирович 22.08.1987 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ №604
Дерипаска Елена Ивановна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ №604
Овчинников Владимир Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).