ЗАЯВКА № 13550-1702 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Республика Бурятия
Муниципальное образование Кяхтинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Кяхтинская СОШ" №4
Краткое название КСОШ №4
Адрес 671840, Республика Бурятия, город Кяхта, ул. Ленина, 48
Руководитель (директор) Самбаева Галина Николаевна
Телефон +7(301)4241047
Веб-сайт http://ksosh4.my1.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Титов Олег Константинович 7 17.02.2006 170 Нападающий
2 Эрдынеев Пурбо Дондопович 7 03.11.2005 172 Защитник
3 Батуев Евгений Борисович 7 29.10.2005 165 Защитник
4 Якимов Андрей Андреевич 7 03.04.2005 174 Разыгрывающий
5 Нечаев Максим Николаевич 7 03.02.2005 168 Центровой
6 Степкин Роман Владимирович 7 01.09.2005 170 Защитник
7 Нечаев Данила Андреевич 10 02.07.2002 180 Легкий форвард
8 Колодин Иван Васильевич 10 30.07.2002 178 Легкий форвард
9 Базыкин Дмитрий Андреевич 10 05.11.2002 185 Тяжелый форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Алексеев Сергей Владимирович 03.12.1980 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель КСОШ №4
Самбаева Галина Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер КСОШ №4
Алексеев Сергей Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).