ЗАЯВКА № 10975 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Большеглушицкий район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа "образовательный центр" села Александровка
Краткое название ГБОУ СОШ "ОЦ" с.Александровка
Адрес Самарская область, Большеглушицкий район, село Александровка, ул.Центральная,д.3, индекс 446194
Руководитель (директор) Айтасова Людмила Ивановна
Телефон +7 9270143332
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Терентьев Денис Дмитриевич 8 28.08.2004 148 Нападающий
2 Меркулов Дмитрий Евгеньевич 7 29.04.2005 165 Защитник
3 Дялог Артем Олегович 8 25.02.2004 175 Нападающий
4 Кобзев Дмитрий Алексеевич 8 01.06.2004 166 Защитник
5 Пятикоп Максим Андреевич 7 21.01.2003 153 Защитник
6 Изибаев Артем Евгеньевич 7 20.01.2004 162 Нападающий
7 Плетнев Александр Владимирович 7 21.02.2005 166 Центровой
8 Жданов Артем Александрович 8 23.03.2004 163 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Васильев Роман Владимирович 06.06.1991 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ "ОЦ" с.Александровка
Айтасова Людмила Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ "ОЦ" с.Александровка
Васильев Роман Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).