ЗАЯВКА № 11381 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Волжский район
Общеобразовательная организация
Полное название осударственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа «Образовательный центр «Южный город».
Краткое название ГБОУ СОШ «ОЦ «Южный город» пос. Придорожный
Адрес 443085, г. Самара, поселок Придорожный, микрорайон «Южный город», Николаевский проспект 50
Руководитель (директор) Кильдюшкин Владимир Михайлович
Телефон +7(906)1257081
Веб-сайт http://www.школаюг.рф/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Артемьев Евгений Сергеевич 10 22.10.2001 184 Нападающий
2 Наумов Илья Артемович 8 18.12.2002 176 Нападающий
3 Шарыгин Владислав Вячеславович 8 14.05.2003 176 Центровой
4 Вишняков Алексей Романович 8 02.09.2003 182 Защитник
5 Шевелев Владимир Кириллович 9 08.01.2003 190 Центровой
6 Бельтюков Кирилл Вадимович 8 01.04.2004 175 Нападающий
7 Шаудинис Егор Евгеньевич 7 04.11.2005 165 Защитник
8 Абрамов Савелий Андреевич 6 19.05.2006 160 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 смирнов яков Алексеевич 26.08.1990 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ «ОЦ «Южный город» пос. Придорожный
Кильдюшкин Владимир Михайлович  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ «ОЦ «Южный город» пос. Придорожный
смирнов яков Алексеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).