Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 830 от 15.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Забайкальский край
Муниципальное образование Нерчинско-Заводский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение Широковская Основная Общеобразовательная Шола
Краткое название МОУ Широковская ООШ
Адрес 674370 Забайкальский край Нерчинско-Заводский район с.Широкая ул.Новая 2
Руководитель (директор) Анганзорова О.С.
Телефон +7(914)4657411
Веб-сайт school-shirokaya.lbihost.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Черных Виталий Владимирович 7 27.09.2003 159 Нападающий
2 Бернгардт Александр Алексеевич 8 28.12.2003 155 Нападающий
3 Казаков Сергей Алексеевич 8 05.05.2004 151 Нападающий
4 Толстокулаков Алексей Сергеевич 8 16.07.2004 160 Защитник
5 Анганзоров Василий Николаевич 7 12.02.2005 160 Центровой
6 Янышев Данила Алексеевич 7 31.07.2005 151 Центровой
7 Бернгардт Владислав Алексеевич 8 27.09.2004 160 Разыгрывающий
8 Поляков Кирилл Сергеевич 6 12.03.2006 151 Разыгрывающий
9 Ибагишев Эрик Иванович 7 02.02.2006 158 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Котов Михаил Александрович 13.08.1995 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Широковская ООШ
Анганзорова О.С.  
Подпись Печать
Тренер МОУ Широковская ООШ
Котов Михаил Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).