ЗАЯВКА № 15976-4922 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Республика Бурятия
Муниципальное образование Иволгинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МОУ Колобковская Основная Общеобразовательная Школа
Краткое название МОУ Колобковская ООШ
Адрес 671050 Республика Бурятия, Иволгинский Район, С.Колобки, Ул.Центральная, 3а
Руководитель (директор) Дульская Татьяна Иннокентьевна
Телефон +7(301)4026636
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Блинов Сергей Валерьевич 10 25.03.2002 175 Нападающий
2 Тихончук Семен Дмитриевич 9 24.06.2003 170 Защитник
3 Иванов Дмитрий Сергеевич 8 11.03.2004 156 Защитник
4 Сорокин Даниил Иванович 7 06.05.2005 150 Защитник
5 Степанов Игорь Валентинович 9 03.09.2003 168 Нападающий
6 Красиков Николай Анатольевич 10 12.12.2002 180 Нападающий
7 Васильев Александр Сергеевич 8 05.04.2004 173 Нападающий
8 Никитин Николай Александрович 10 30.06.2002 169 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Пурбуев Дашинима Мижитович 12.03.1970 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Колобковская ООШ
Дульская Татьяна Иннокентьевна  
Подпись Печать
Тренер МОУ Колобковская ООШ
Пурбуев Дашинима Мижитович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).