Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 5088 от 29.09.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ПФО

Регион	Республика Татарстан

Муниципальное образование	Нижнекамский район

Общеобразовательная организация

Полное название	Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Гимназия №22" Нижнекамского муниципального района Республики Татарстан
Краткое название	МБОУ "Гимназия №22" НМР РТ
Адрес	423582, Нижнекамский район, улица Менделеева 17-103
Руководитель (директор)	Шумилова Екатерина Петровна
Телефон	+7(855)5367362
Веб-сайт	https://edu.tatar.ru/nkamsk/gim22	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Андреев	Никита	Сергеевич	11	21.01.2001	182	Нападающий
2	Карачурин	Тимур	Талгатович	11	19.12.2000	195	Нападающий
3	Камалов	Булат	Ильсурович	11	27.10.2000	189	Центровой
4	Исмагилов	Ислам	Радисович	11	22.05.2001	185	Разыгрывающий
5	Обшаров	Альберт	Эдуардович	11	24.05.2002	175	Центровой
6	Чуркин	Никита	Алексеевич	10	20.05.2002	176	Защитник
7	Ситдиков	Булат	Камилевич	11	27.02.2001	175	Центровой
8	Петров	Владислав	Александрович	11	17.08.2001	182	Центровой
9	Кассин	Данил	Сергеевич	9	12.04.2003	178	Нападающий
10	Нургалеев	Мансур	Дамирович	10	16.08.2001	180	Защитник
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Мачтакова Наталья Ивановна	17.07.1971	Тренер	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МБОУ "Гимназия №22" НМР РТ
Шумилова Екатерина Петровна	Подпись Печать

Тренер	МБОУ "Гимназия №22" НМР РТ
Мачтакова Наталья Ивановна	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).