Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17594-590 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование город Калуга, Московский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Лицей №36" Г. Калуги
Краткое название МБОУ "Лицей №36" Г. Калуги
Адрес Город Калуга 248030 Улица Рылеева Дом 18
Руководитель (директор) Дьячук Ирина Борисовна
Телефон +7(484)2745285
Веб-сайт http://36lic.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Козенцева Валерия Максимовна 9 01.08.2003 170 Защитник
2 Робакидзе София Тенгизиевна 9 21.03.2003 168 Нападающий
3 Секуторова Мария Гиоргиевна 9 20.06.2003 163 Защитник
4 Кондратьева Анастасия Леонидовна 6 13.03.2006 156 Разыгрывающий
5 Сугак Елена Вячеславовна 7 20.04.2005 170 Центровой
6 Журавлева Алина Константиновна 6 16.03.2006 160 Легкий форвард
7 Беднаровская Виктория Александровна 5 31.10.2006 167 Тяжелый форвард
8 Карташова Дарья Владиславовна 6 21.12.2006 160 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Белецкий Валентин Владимирович 24.02.1991 Тренер [email protected]
2 Корчма Михаил Владиславович 07.04.1973 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Лицей №36" Г. Калуги
Дьячук Ирина Борисовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Лицей №36" Г. Калуги
Белецкий Валентин Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).