Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 9919 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Название клуба ШБК «Усолье»
Муниципальное образование Шигонский район
Населенный пункт село усолье
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа им. И.Н.Ульянова "Центр образования" с. Усолье муниципального района Шигонский Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ с. Усолье
Адрес Самарская область, Шигонский район, с. Усолье, ул. Ленина 56 а
Руководитель (директор) Подлипалина Любовь Николаевна
Телефон +7(846)4828242
Веб-сайт mireg@mail.ru
Адрес e-mail
mireg@mail.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Быстров Антон Анатольевич 9 11.04.2003 179 Разыгрывающий
2 Горбунов Александр Михайлович 9 13.12.2003 178 Защитник
3 Поняев Никита Андреевич 9 28.12.2003 176 Защитник
4 Ромашов Егор Вячеславович 9 09.11.2003 184 Нападающий
5 Титов Александр Андреевич 9 17.09.2003 180 Центровой
6 Дятлов Кирилл Константинович 9 03.11.2003 176 Защитник
7 Аникин Даниил Андреевич 8 09.12.2003 174 Центровой
8 Усманов Марсель Марыбжанович 8 18.08.2004 175 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Миронов Евгений Геннадьевич 04.03.1981 Тренер +7(927)7871606 mireg@mail.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) ГБОУ СОШ с. Усолье
Подлипалина Любовь Николаевна
Подпись
Печать
(учитель ФК) ГБОУ СОШ с. Усолье

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).