ЗАЯВКА № 9919 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Шигонский район
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа им. И.Н.Ульянова "Центр образования" с. Усолье муниципального района Шигонский Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ с. Усолье
Адрес Самарская область, Шигонский район, с. Усолье, ул. Ленина 56 а
Руководитель (директор) Подлипалина Любовь Николаевна
Телефон +7(846)4828242
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Титов Александр Андреевич 9 17.09.2003 180 Центровой
2 Быстров Антон Анатольевич 9 11.04.2003 179 Разыгрывающий
3 Дятлов Кирилл Константинович 9 03.11.2003 176 Защитник
4 Поняев Никита Андреевич 9 28.12.2003 176 Защитник
5 Горбунов Александр Михайлович 9 13.12.2003 178 Защитник
6 Ромашов Егор Вячеславович 9 09.11.2003 184 Нападающий
7 Аникин Даниил Андреевич 8 09.12.2003 174 Центровой
8 Усманов Марсель Марыбжанович 8 18.08.2004 175 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Миронов Евгений Геннадьевич 04.03.1981 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ с. Усолье
Подлипалина Любовь Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ с. Усолье
Миронов Евгений Геннадьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).