Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 544-506 от 11.09.2019 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2019-2020 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Каменский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №5 им. П. Д. Киселёва г. Каменки
Краткое название МОУ СОШ №5 им.П.Д.Киселева
Адрес ул.Космонавтов 5
Руководитель (директор) Леушкина Ирина Николаевна
Телефон +7(841)5652761
Веб-сайт moycosh-5.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Антипин Дмитрий Павлович 11 10.11.2001 174 Защитник
2 Демин Иван Игоревич 11 27.08.2002 172 Нападающий
3 Карамышев Максим Андреевич 11 21.08.2002 170 Легкий форвард
4 Лобышев Дмитрий Алексеевич 11 24.12.2001 174 Разыгрывающий
5 Патеев Динар Илдарович 11 22.10.2002 174 Нападающий
6 Рыбкин Денис Андреевич 11 08.04.2002 170 Защитник
7 Самышкин Владислав Алексеевич 11 29.04.2002 172 Нападающий
8 Широков Дмитрий Александрович 11 04.01.2002 168 Нападающий
9 Блохин Егор Валерьевич 10 14.06.2003 168 Защитник
10 Кожевников Дмитрий Евгеньевич 10 14.08.2003 174 Тяжелый форвард
11 Мурысин Дмитрий Русланович 10 12.09.2003 169 Легкий форвард
12 Харченко Семен Андреевич 10 23.05.2003 175 Центровой
13 Картушин Александр Романович 10 05.11.2003 171 Защитник
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мишанина Татьяна Викторовна 05.02.1970 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ №5 им.П.Д.Киселева
Леушкина Ирина Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ СОШ №5 им.П.Д.Киселева
Мишанина Татьяна Викторовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).