Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 7461 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Каменский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №5 им. П. Д. Киселёва г. Каменки
Краткое название МОУ СОШ №5 им.П.Д.Киселева
Адрес ул.Космонавтов 5
Руководитель (директор) Леушкина Ирина Николаевна
Телефон +7(841)5652761
Веб-сайт moycosh-5.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Антипин Дмитрий Павлович 10 10.11.2001 172 Защитник
2 Карамышев Максим Андреевич 10 21.08.2002 178 Разыгрывающий
3 Патеев Динар Илдарович 10 22.10.2002 174 Нападающий
4 Рыбкин Денис Андреевич 10 08.04.2002 169 Защитник
5 Муслимов Рафаэль Ильдарович 10 12.05.2002 170 Защитник
6 Самышкин Владислав Алексеевич 10 29.04.2002 172 Нападающий
7 Демин Иван Игоревич 10 28.08.2002 170 Нападающий
8 Лобышев Дмитрий Алексеевич 10 24.12.2001 168 Защитник
9 Мешков Алексей Михайлович 10 10.10.2002 168 Нападающий
10 Харченко Семен Андреевич 9 23.05.2003 178 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мишанина Татьяна Викторовна 05.02.1970 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ №5 им.П.Д.Киселева
Леушкина Ирина Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ СОШ №5 им.П.Д.Киселева
Мишанина Татьяна Викторовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).