ЗАЯВКА № 13615-6422 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Большечерниговский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа «Образовательный центр» пос. Поляков муниципального района Большечерниговский Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ "ОЦ" пос. Поляков
Адрес Молодежная, 4-2
Руководитель (директор) Шидловский Владимир Иванович
Телефон +7(846)2726147
Веб-сайт http://www.xn--80adxbcrcdbzc9fzdg.xn--d1acj3b/wordpress/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Афанасьева Оксана Алексеевна 7 14.04.2006 165 Центровой
2 Нарышкина Анастасия Андреевна 7 11.10.2005 150 Разыгрывающий
3 Старостина Евгения Алексееевна 6 13.11.2006 165 Центровой
4 Жаболбаева Аэлита Касановна 6 22.02.2006 160 Защитник
5 Абишева Адема Ербулатовна 6 05.08.2006 164 Нападающий
6 Абишева Гульфия Альбековна 8 22.06.2006 158 Нападающий
7 Лаврентьева Виктория Алексеевна 7 01.07.2005 160 Нападающий
8 Шидловская Дарья Валерьевна 9 10.02.2004 165 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Эргашев Рустам Камбарович 18.10.1972 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ "ОЦ" пос. Поляков
Шидловский Владимир Иванович  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ "ОЦ" пос. Поляков
Эргашев Рустам Камбарович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).