Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17920-5273 от 15.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Чердаклинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Филиал МОУ Мирновской средней школы имени С.Ю.Пядышева в селе Суходол
Краткое название МОУ Суходольская СШ
Адрес 433422; Чердаклинский, Школьная
Руководитель (директор) Пузакова Наталья Петровна
Телефон +7(842)3143117
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Иванова Юлия Николаевна 9 12.12.2004 160 Защитник
2 Валишина Виктория Викторовна 8 15.11.2004 155 Нападающий
3 Гордеева Елизавета Сергеевна 7 10.08.2005 155 Разыгрывающий
4 Вевенко Татьяна Александровна 7 20.12.2005 163 Нападающий
5 Неприна Елена Викторовна 10 20.03.2003 164 Защитник
6 Таралина Татьяна Витальевна 11 23.01.2002 177 Центровой
7 Масленникова Софья Эдуардовна 9 17.12.2003 165 Защитник
8 Горжинская Светлана Вячеславовна 11 24.04.2002 168 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Белоусов Александр Борисович 28.08.1972 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Суходольская СШ
Пузакова Наталья Петровна  
Подпись Печать
Тренер МОУ Суходольская СШ
Белоусов Александр Борисович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).