ЗАЯВКА № 17330-290 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Тюменская область
Муниципальное образование город Тюмень Центральный район
Общеобразовательная организация
Полное название Общеобразовательный Лицей ТИУ
Краткое название ЛицейТИУ
Адрес 625000, Г. Тюмень,Центральный Район, Ул. Республики, 47
Руководитель (директор) Николай Алексеевич Голиков
Телефон +7(345)2283639
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Трофимов Сергей Александрович 11 27.01.2001 189 Нападающий
2 Волков Максим Сергеевич 11 13.09.2001 187 Защитник
3 Семенов Сергей Алексеевич 10 08.10.2002 186 Легкий форвард
4 Буракевич Михаил Игоревич 10 14.06.2002 182 Защитник
5 Горбунов Данил Александрович 10 11.04.2002 181 Разыгрывающий
6 Верхов Никита Сергеевич 10 07.04.2002 186 Тяжелый форвард
7 Паздерин Андрей Андреевич 10 28.02.2002 190 Центровой
8 Барьяхтар Данил Олегович 10 27.08.2002 175 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ефремов Роберт Ильдусович 23.02.1986 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ЛицейТИУ
Николай Алексеевич Голиков  
Подпись Печать
Тренер ЛицейТИУ
Ефремов Роберт Ильдусович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).