ЗАЯВКА № 800 от 14.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Октябрьский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Школа № 16" городского округа Самара
Краткое название МБОУ Школа № 16 г.о.Самара
Адрес 443110, Самара, улица Ново-Садовая, д.26а
Руководитель (директор) Лукоянова Лидия Геннадьевна
Телефон +7(846)3345771
Веб-сайт www.smr-school16.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кондрушева Яна Валерьевна 8 12.03.2003 165 Защитник
2 Васильева Дарья Владимировна 8 20.04.2003 165 Защитник
3 Затолокина Дарья Дмитриевна 8 08.07.2003 160 Разыгрывающий
4 Изюмская Анастасия Сергеевна 8 19.12.2003 160 Нападающий
5 Тетерева Анастасия Александровна 8 05.04.2003 160 Защитник
6 Сергеева Мария Сергеевна 7 24.03.2004 160 Защитник
7 Бычкова Юлия Александровна 10 21.07.2001 170 Центровой
8 Вилкова Анастасия Романовна 8 02.06.2003 165 Нападающий
9 Клянина Валерия Дмитриевна 9 11.04.2002 160 Защитник
10 Сонис Софья Александровна 5 08.10.2006 155 Защитник
11 Озекина Василиса Васильевна 11 30.08.2001 185 Центровой
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Жилкин Владимир Александрович 26.06.1951 Тренер [email protected]
2 Личман Евгения Викторовна 12.05.1968 Помощник тренера [email protected]
3 Люст Евгений Сергевич 29.05.1989 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Школа № 16 г.о.Самара
Лукоянова Лидия Геннадьевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Школа № 16 г.о.Самара
Жилкин Владимир Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).