Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17737-9162 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Индустриальный район города Перми
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Лицей № 4» г. Перми
Краткое название МАОУ Лицей 4
Адрес г. Пермь, ул. Танкистов, 56
Руководитель (директор) Иконникова Галина Федоровна
Телефон +7(227)88
Веб-сайт http://licey4.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Соромотин Михаил Дмитриевич 8 23.01.2005 174 Нападающий
2 Дмитрик Святослав Иванович 5 19.11.2005 174 Центровой
3 Яровкин Павел Алексеевич 5 07.08.2006 163 Центровой
4 Мировнов Иван Александрович 6 13.03.2006 176 Разыгрывающий
5 Яшкин Данил Андреевич 6 27.12.2004 178 Центровой
6 Власов Данил Андреевич 8 02.07.2004 177 Нападающий
7 Давтян Адраник Тигранович 8 07.06.2004 175 Легкий форвард
8 Харитонов Генадий Максимович 8 03.10.2004 179 Защитник
9 Чурин Андрей Алексеевич 8 23.12.2004 175 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Катаев Анатолий Сергеевич 21.05.1990 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ Лицей 4
Иконникова Галина Федоровна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ Лицей 4
Катаев Анатолий Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).