Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17625-9162 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Индустриальный район города Перми
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Лицей № 4» г. Перми
Краткое название МАОУ Лицей 4
Адрес ул. Танкистов, 56
Руководитель (директор) Иконникова Галина Федоровна
Телефон +7(227)88
Веб-сайт http://licey4.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пономарев Тимофей Степанович 9 28.01.2003 182 Защитник
2 Мартасидис Сократ Александрович 9 01.01.2003 182 Центровой
3 Гергерт Андрей Дмитреевич 11 31.08.2001 187 Нападающий
4 Ермаков Кирилл Константинович 10 23.04.2002 185 Центровой
5 Шишкин Никита Дмитриевич 11 31.05.2001 180 Защитник
6 Назаров Артем Дмитриевич 9 14.01.2003 178 Разыгрывающий
7 Хачикян Артур Робертович 11 09.03.2001 175 Разыгрывающий
8 Шевченко Андрей Олегович 11 23.05.2001 186 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Катаев Анатолий Сергеевич 21.05.1990 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ Лицей 4
Иконникова Галина Федоровна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ Лицей 4
Катаев Анатолий Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).