ЗАЯВКА № 16034-3912 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Город Алапаевск»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение «Голубковская средняя общеобразовательная школа имени Героя Советского Союза Степана Устинова»
Краткое название МКОУ "Голубковская СОШ имени С. Устинова"
Адрес 624647, Алапаевский район, ул. 60 лет октября, 9
Руководитель (директор) Мокина Лилия Петровна
Телефон +7(343)4675580
Веб-сайт http://golubkovskoe.ucoz.net/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шестовских Евгений Андреевич 10 29.11.2001 175 Защитник
2 Шестовких Андрей Романович 9 22.01.2002 172 Нападающий
3 Шестовских Владислав Сергеевич 9 14.03.2003 183 Защитник
4 Улякин Андрей Сергеевич 7 26.08.2003 164 Разыгрывающий
5 Окулов Никита Сергеевич 7 26.06.2005 162 Нападающий
6 Загуменных Андрей Александрович 6 09.01.2006 160 Защитник
7 Удинцев Данила Алексеевич 10 31.08.2001 173 Центровой
8 Буньков Егор Евгеньевич 6 10.08.2005 153 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Устинова Полина Алексеевна 22.04.1996 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Голубковская СОШ имени С. Устинова"
Мокина Лилия Петровна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "Голубковская СОШ имени С. Устинова"
Устинова Полина Алексеевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).