ЗАЯВКА № 15578-9024 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование Куйбышевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казённое общеобразовательное учреждение Бутчинская средняя общеобразовательная школа
Краткое название МКОУ Бутчинская СОШ
Адрес Калужская область, Куйбышевский район, с.Бутчино, ул.Школьная, д.11
Руководитель (директор) Астахова Маргарита Михайловна
Телефон +7(484)5724149
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Свиридов Илья Владимирович 11 03.01.2002 174 Нападающий
2 Корпачёв Никита Сергеевич 8 17.03.2005 165 Легкий форвард
3 Свиридов Артём Александрович 8 23.04.2004 162 Разыгрывающий
4 Бахтинов Арсений Александрович 7 04.10.2004 160 Центровой
5 Сосков Никита Сергеевич 9 17.10.2004 167 Защитник
6 Миллер Александр Владимирович 10 07.03.2003 170 Тяжелый форвард
7 Семенцов Даниил Викторович 6 14.09.2006 161 Защитник
8 Прокопчин Владислав Юрьевич 7 31.10.2005 157 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лисиенков Сергей Владимирович 09.04.1989 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Бутчинская СОШ
Астахова Маргарита Михайловна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Бутчинская СОШ
Лисиенков Сергей Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).