ЗАЯВКА № 17222-4895 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Артемовский»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждении «Средняя общеобразовательная школа №17»
Краткое название МБОУ "СОШ №17"
Адрес Свердловская область, Артемовский район, село Шогринское, улица 8 Марта, 36а
Руководитель (директор) Цепилов Анатолий Юрьевич
Телефон +7(343)6348225
Веб-сайт http://17art.uralschool.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Зайнутдинов Дмитрий Олегович 11 18.08.2001 170 Защитник
2 Устинов Эдуард Константинович 11 16.04.2001 174 Центровой
3 Чагин Вадим Сергеевич 11 08.01.2002 167 Защитник
4 Костенко Илья Карленович 7 24.02.2005 169 Легкий форвард
5 Трушников Тимофей Сергеевич 9 26.04.2003 171 Нападающий
6 Газизов Руслан Назирович 9 22.07.2003 168 Нападающий
7 Корелин Геннадий Сергеевич 8 26.01.2004 171 Защитник
8 Манушин Кирилл Дмитриевич 8 26.12.2003 169 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Костенко Станислав Николаевич 24.08.1990 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СОШ №17"
Цепилов Анатолий Юрьевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "СОШ №17"
Костенко Станислав Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).