ЗАЯВКА № 14708-3468 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Плесецкий район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение"Самодедская средняя школа"
Краткое название МБОУ "Самодедская школа"
Адрес 164269 Архангельская область, Плесецкий район, пос. Самодед, улица Самодедская 12
Руководитель (директор) Малышева Елена Николаевна
Телефон +7(921)2935156
Веб-сайт https://samoded.1mcg.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Булыгин Егор Леонидович 9 03.09.2003 175 Разыгрывающий
2 Корельский Даниил Алексеевич 9 09.09.2003 172 Защитник
3 Митько Дмитрий Васильевич 9 25.06.2003 182 Защитник
4 Лобанов Роман Александрович 9 25.02.2003 172 Нападающий
5 Егоров Михаил Дмитриевич 9 31.07.2003 170 Нападающий
6 Ворошко Федор Ильич 9 19.06.2003 180 Центровой
7 Зеленов Сергей Андреевич 8 05.09.2004 170 Нападающий
8 Макеев Владислав Игоревич 11 11.05.2001 182 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сысоев Валерий Николаевич 06.03.1968 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Самодедская школа"
Малышева Елена Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Самодедская школа"
Сысоев Валерий Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).