ЗАЯВКА № 13174-445 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Калининградская область
Муниципальное образование Балтийский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №4
Краткое название МБОУ СОШ №4
Адрес 238520, улица Гоголя 20
Руководитель (директор) Чапля Лариса Николаевна
Телефон +7(401)4531420
Веб-сайт baltshkola4.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Прокопьева Валерия Антоновна 9 17.05.2003 167 Разыгрывающий
2 Головина Юлия Всеволодовна 7 04.10.2005 157 Центровой
3 Чиркина Анастасия Сергеевна 6 03.05.2006 160 Центровой
4 Стефашина Яна Алексеевна 6 23.04.2006 165 Нападающий
5 Огаркова Альбина Викторовна 6 14.08.2006 162 Защитник
6 Янчарук Дарья Дмитриевна 6 29.12.2005 165 Защитник
7 Марасанова Мария Александровна 6 25.10.2006 162 Центровой
8 Россова Виктория Алексеевна 6 27.07.2006 160 Центровой
9 Коцько Валерия Андреевна 7 10.11.2005 165 Разыгрывающий
10 Кимсанова Суйумкан Муратовна 6 08.12.2006 166 Защитник
11 Белякова Тамара Игоревна 7 14.06.2005 163 Нападающий
12 Кайсина Диана Сергеевна 9 24.01.2003 167 Центровой
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Абидуева Лариса Анатольевна 11.01.1962 Тренер [email protected]
2 Концевич Наталья Геннадьевна 30.08.1964 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №4
Чапля Лариса Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №4
Абидуева Лариса Анатольевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).