ЗАЯВКА № 14347-7439 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Невский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение гимназия №498 Невского района города Санкт-Петербурга
Краткое название ГБОУ гимназия №498
Адрес 193079, Санкт-Петербург, ул. Новоселов, д.21 литера Ш
Руководитель (директор) Медведь Нина Владимировна
Телефон +7(812)4461857
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Федосенко Максим Юрьевич 11 07.12.2000 185 Защитник
2 Ануфриев Дмитрий Андреевич 11 04.11.2001 180 Нападающий
3 Линкевич Дмитрий Эдуардович 11 17.10.2002 176 Центровой
4 Микаелян Даниил Варужанович 9 07.01.2003 170 Центровой
5 Основин Станислав Сергеевич 8 08.10.2003 176 Защитник
6 Лебедев Михаил Андреевич 9 29.09.2003 178 Нападающий
7 Зарифи Рамин Османович 10 30.07.2002 175 Защитник
8 Волков Вадим Александрович 10 15.01.2003 180 Центровой
9 Ермолаев Святослав Павлович 10 11.12.2001 175 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сапогова Екатерина Александровна 27.07.1987 Тренер [email protected]
2 Сапогова Екатерина Александровна 25.10.1988 Тренер [email protected]
3 Липснис Елена Анатольевна 16.11.1967 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ гимназия №498
Медведь Нина Владимировна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ гимназия №498
Сапогова Екатерина Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).