Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15221-8628 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Автозаводский район Нижнего Новгорода
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Школа № 179»
Краткое название МБОУ "Школа №179"
Адрес Сазанова 10а
Руководитель (директор) Кузьмина Марина Евгеньевна
Телефон +7(904)3978919
Веб-сайт http://school179.3dn.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ермаков Ярослав Александрович 10 07.11.2002 185 Центровой
2 Рябов Евгений Алексеевич 10 10.09.2002 180 Защитник
3 Потапов Артем Александрович 10 16.09.2002 184 Нападающий
4 Стеханов Даниил Игоревич 10 01.05.2002 180 Разыгрывающий
5 Бондаренко Александр Алексеевич 8 17.02.2004 180 Защитник
6 Ляшенко Егор Денисович 8 04.08.2004 175 Центровой
7 Подшивалов Иван Денисович 8 05.01.2004 165 Защитник
8 Перекалов Кирилл Алексеевич 8 09.10.2003 175 Нападающий
9 Мухин Максим Андреевич 8 03.03.2004 175 Центровой
10 Мухин Даниил Андреевич 8 03.03.2004 175 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Федченко Игорь Викторович 26.06.1964 Главный тренер [email protected]
2 Лепашова Мария Владимировна 01.07.1992 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Школа №179"
Кузьмина Марина Евгеньевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Школа №179"
Федченко Игорь Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).