Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17834-8960 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Республика Мордовия
Муниципальное образование Ардатовский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение РМ "Ардатовский детский дом-школа"
Краткое название ГБОУ РМ "Ардатовский детский дом-школа"
Адрес 431860 РМ. г. Ардатов, ул. Максима Горького, дом 2
Руководитель (директор) Дубровин Сергей Борисович
Телефон +7(834)3132538
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Крохин Сергей Владимирович 11 01.01.2002 175 Защитник
2 Левщанов Виктор Валерьевич 10 04.01.2002 176 Защитник
3 Ложков Дмитрий Александрович 10 23.05.2002 182 Центровой
4 Романов Юрий Сергеевич 10 06.05.2002 178 Нападающий
5 Скамров Руслан Владимирович 11 23.09.2001 178 Нападающий
6 Лобачев Роман Александрович 11 23.10.2001 179 Нападающий
7 Малов Максим Иванович 9 20.05.2003 172 Разыгрывающий
8 Харитонов Даниил Маратович 9 05.09.2003 173 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кочетков Игорь Вячеславович 08.07.1992 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ РМ "Ардатовский детский дом-школа"
Дубровин Сергей Борисович  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ РМ "Ардатовский детский дом-школа"
Кочетков Игорь Вячеславович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).