Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 17834-8960
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Республика Мордовия
Название клуба ШБК «Энергия»
Муниципальное образование Ардатовский район
Населенный пункт город г. ардатов
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение РМ "Ардатовский детский дом-школа"
Краткое название ГБОУ РМ "Ардатовский детский дом-школа"
Адрес 431860 РМ. г. Ардатов, ул. Максима Горького, дом 2
Руководитель (директор) Дубровин Сергей Борисович
Телефон +7(834)3132538
Веб-сайт
Адрес e-mail
ard78@yandex.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Крохин Сергей Владимирович 11 01.01.2002 175 Защитник
2 Левщанов Виктор Валерьевич 10 04.01.2002 176 Защитник
3 Ложков Дмитрий Александрович 10 23.05.2002 182 Центровой
4 Романов Юрий Сергеевич 10 06.05.2002 178 Нападающий
5 Скамров Руслан Владимирович 11 23.09.2001 178 Нападающий
6 Лобачев Роман Александрович 11 23.10.2001 179 Нападающий
7 Малов Максим Иванович 9 20.05.2003 172 Разыгрывающий
8 Харитонов Даниил Маратович 9 05.09.2003 173 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав (сопровождающие лица)
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Кочетков Игорь Вячеславович 08.07.1992 Тренер +7(937)6468467 i.kochetkov@mail.ru
2
3
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель (директор) Подпись, печать
Дубровин Сергей Борисович

Дата регистрации заявки: 14.10.2018 г.