ЗАЯВКА № 17511-305 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Пушкинский район
Общеобразовательная организация
Полное название ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ лицей №408 Пушкинского района САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Краткое название ГБОУ лицей 408
Адрес 196608 Санкт-Петербург, Пушкин, ул.Железнодорожная, д.54А.
Руководитель (директор) Кураченкова Изабелла Ханоновна
Телефон +7(812)4661968
Веб-сайт http://лицей408.рф/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Абрамов Евгений Владимирович 10 29.06.2002 176 Легкий форвард
2 Гец Артемий Дмитриевич 8 24.08.2004 182 Центровой
3 Горовой Егор Владимирович 8 23.08.2004 161 Защитник
4 Панин Антон Максимович 8 09.12.2003 164 Разыгрывающий
5 Митенков Валерий Михайлович 8 21.07.2004 175 Легкий форвард
6 Шашков Иван Вадимович 8 23.07.2004 176 Защитник
7 Бородин Павел Александрович 10 29.09.2002 176 Защитник
8 Борош Максим Андреевич 11 20.05.2001 183 Нападающий
9 Котоломов Владислав Юрьевич 11 14.11.2000 178 Разыгрывающий
10 Тарасов Арсений Максимович 10 21.07.2001 187 Центровой
11 Ножов Андрей Вячеславович 11 14.10.2001 182 Нападающий
12 Васильев Федор Александрович 8 20.03.2004 183 Центровой
13 Тымковский Константин Максимович 8 15.02.2004 181 Центровой
14 Герасиов Георгий Владимирович 8 09.12.2004 176 Защитник
15 Рочев Илья Андреевич 10 21.12.2001 177 Легкий форвард
16 Трифонов Кирилл Евгеньевич 6 08.04.2006 161 Разыгрывающий
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 АБРАМОВ КОНСТАНТИН КЛАВДИЕВИЧ 24.07.1958 Главный тренер [email protected]
2 Ивачев Сергей Николаевич 10.11.1964 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ лицей 408
Кураченкова Изабелла Ханоновна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ лицей 408
АБРАМОВ КОНСТАНТИН КЛАВДИЕВИЧ  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).