ЗАЯВКА № 13154-4166 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Белгородская область
Муниципальное образование г. Шебекино
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа № 4 г. Шебекино Белгородской области".
Краткое название МБОУ СОШ №4
Адрес г. Шебекино, ул. Ленина 19
Руководитель (директор) Касьянова Елена Ивановна
Телефон +7(472)4843629
Веб-сайт http://edu4shebekino.ucoz.net/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бирюков Александр Иванович 11 16.07.2001 178 Нападающий
2 Сидоренко Владимир Александрович 11 30.10.2001 179 Нападающий
3 Елькин Максим Сергеевич 11 07.06.2002 178 Защитник
4 Прозаров Роман Эдуардович 11 29.06.2001 190 Нападающий
5 Булгаков Александр Сергеевич 10 01.07.2002 184 Защитник
6 Бек Олег Алексеевич 11 22.02.2002 184 Защитник
7 Морозов Максим Сергеевич 11 27.07.2002 181 Нападающий
8 Серебряков Владислав Владимирович 10 25.01.2003 173 Нападающий
9 Бердичевский Михаил Денисович 11 26.04.2002 174 Защитник
10 Давыдов Валентин Вячеславович 11 06.07.2002 196 Защитник
11 Кущев Данил Дмитриевич 10 01.03.2003 160 Нападающий
12 Борисов Виталий Кириллович 8 27.03.2004 160 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Амелин Виктор Григорьевич 16.11.1955 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №4
Касьянова Елена Ивановна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №4
Амелин Виктор Григорьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).