Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 9124 от 06.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ПФО

Регион	Нижегородская область

Муниципальное образование	городской округ г. Дзержинск

Общеобразовательная организация

Полное название	Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Средняя школа №27"
Краткое название	МБОУ школа №27
Адрес	Проспект Свердлова 88 А
Руководитель (директор)	Теплякова Мария Леонидовна
Телефон	+7(904)0580191
Веб-сайт	http://dzr27school.edusite.ru/	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Балесков	Кирилл	Сергеевич	10	15.02.2002	185	Легкий форвард
2	Головенко	Матвей	Дмитриевич	9	13.05.2003	183	Защитник
3	Жилин	Никита	Васильевич	9	02.03.2003	190	Разыгрывающий
4	Колдаев	Алексей	Евгеньевич	9	16.01.2003	172	Нападающий
5	Малышев	Данил	Сергеевич	9	26.03.2003	175	Защитник
6	Пичугин	Никита	Дмитриевич	9	16.01.2003	178	Нападающий
7	Суханов	Иван	Сергеевич	9	25.10.2003	184	Защитник
8	Бобров	Артём	Алексеевич	9	07.05.2003	178	Центровой
9	Беликов	Александр	Алексеевич	9	30.12.2003	184	Нападающий
10	Волков	Владимир	Дмитриевич	9	16.07.2003	186	Легкий форвард
11	Григорян	Геворк	Арменович	11	19.11.2000	179	Нападающий
12	Салехов	Тимур	Ринатович	11	07.02.2001	185	Центровой
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Теплякова Мария Леонидовна	08.10.1977	Тренер	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МБОУ школа №27
Теплякова Мария Леонидовна	Подпись Печать

Тренер	МБОУ школа №27
Теплякова Мария Леонидовна	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).