ЗАЯВКА № 10403 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Калининградская область
Муниципальное образование Гусевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное учреждение Средняя Общеобразовательная Школа №5
Краткое название МОУ СОШ №5
Адрес 238050,Гусевский район, город Гусев, переулок Павлова, дом 4
Руководитель (директор) Журило Татьяна Васильевна
Телефон +7(401)4334252
Веб-сайт http://sch5-gusev.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Андреенок Анжелика Васильевна 11 13.06.2001 173 Нападающий
2 Ткачук Ангелина Васильевна 11 25.04.2001 165 Защитник
3 Титкова Маргарита Сергеевна 8 05.12.2003 173 Нападающий
4 Невалёная София Денисовна 8 02.12.2004 165 Разыгрывающий
5 Кривошапка Екатерина Николаевна 8 19.04.2004 178 Нападающий
6 Антонова Ксения Антоновна 9 29.01.2004 178 Центровой
7 Чубукова Виктория Денисовна 8 01.09.2004 168 Защитник
8 Зубец Вероника Витальевна 8 05.04.2005 165 Разыгрывающий
9 Русакова Алевтина Ивановна 8 25.02.2005 167 Разыгрывающий
10 Герасимова Полина Сергеевна 8 28.09.2004 165 Защитник
11 Дорофеева Диана Дмитриевна 7 28.01.2006 168 Центровой
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Блохинова Майя Константиновна 16.02.1993 Главный тренер [email protected]
2 Блохинов Сергей Николаевич 24.07.1992 Помощник тренера [email protected]
3 Самсонов Константин Михайлович 21.12.1966 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ №5
Журило Татьяна Васильевна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ СОШ №5
Блохинова Майя Константиновна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).