ЗАЯВКА № 14849-992 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Еврейская АО
Муниципальное образование Ленинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение "Основная общеобразовательная школа с. Калинино"
Краткое название МОУ ООШ С. Калинино
Адрес 679380 ЕАО, Ленинский Р-н, С. Калинино , Школьная, 5
Руководитель (директор) Сарапенкова Ольга Борисовна
Телефон +7(426)6347295
Веб-сайт kalinino.eao.ruschools.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Козловский Захар Павлович 9 26.10.2003 175 Центровой
2 Тюмин Алексей Алексеевич 9 12.03.2003 170 Нападающий
3 Тарханов Александр Витальевич 6 20.02.2006 157 Нападающий
4 Добровольский Виктор Александрович 6 18.09.2006 162 Защитник
5 Жирнов Павел Вячеславович 6 11.09.2006 158 Защитник
6 Петрушин Антон Сергеевич 6 03.04.2006 162 Нападающий
7 Самохвалов Владислав Викторович 6 06.03.2006 165 Нападающий
8 Чесняк Вячеслав Павлович 6 26.06.2006 162 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 ПРЕМЦОВА ОЛЕСЯ МИХАИЛОВНА 16.03.1982 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ ООШ С. Калинино
Сарапенкова Ольга Борисовна  
Подпись Печать
Тренер МОУ ООШ С. Калинино
ПРЕМЦОВА ОЛЕСЯ МИХАИЛОВНА  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).