ЗАЯВКА № 9291 от 07.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Республика Татарстан
Муниципальное образование Балтасинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средне-Кушкетская средняя общеобразовательная школа им. О. Н. Исаева"
Краткое название МБОУ "Средне-Кушкетская СОШ им. О.Н.Исаева"
Адрес 422241, РТ, Балтасинский район, с. Средний Кушкет, ул. Центральная, 2/1.
Руководитель (директор) Никитин Владислав Валентинович
Телефон +7(843)6830327
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Павлов Георгий Юрьевич 11 20.11.2001 170 Защитник
2 Филиппов Артем Анатольевич 9 05.02.2004 167 Нападающий
3 Никифоров Никита Сергеевич 9 18.10.2003 158 Разыгрывающий
4 Карабаев Кирилл Владимирович 9 24.07.2003 158 Разыгрывающий
5 Михайлов Алексей Викторович 8 04.07.2004 170 Центровой
6 Давыдов Илья Григорьевич 8 15.02.2005 166 Нападающий
7 Шестаков Виталий Алексеевич 8 27.07.2004 160 Нападающий
8 Гришкин Яков Георгиевич 8 26.12.2004 158 Нападающий
9 Туктаров Кирилл Юрьевич 8 31.03.2004 168 Защитник
10 Самсонон Сергей Юрьевич 11 16.10.2001 168 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Михайлов Руслан Эрнстович 11.01.1977 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Средне-Кушкетская СОШ им. О.Н.Исаева"
Никитин Владислав Валентинович  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Средне-Кушкетская СОШ им. О.Н.Исаева"
Михайлов Руслан Эрнстович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).