Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15602-5595 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Забайкальский край
Муниципальное образование Петровск-Забайкальский район
Общеобразовательная организация
Полное название Частное общеобразовательное учреждение"Школа- интернат № 33" среднего общего образования открытого акционерного общества "Российские железные дороги"
Краткое название ЧОУ школа- интернат №33 ОАО "РЖД"
Адрес Забайкальский край Петровск- Забайкальский район село Толбага улица Станционная дом 30
Руководитель (директор) Фирсова Надежда Александровна
Телефон +7(914)4819334
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Семенов Иван Сергеевич 9 04.04.2001 190 Легкий форвард
2 Ананьев Владимир Дмитриевич 10 28.12.2001 167 Защитник
3 Дорофеев Никита Сергеевич 10 21.04.2002 170 Нападающий
4 Дьячковский Егор Сергеевич 11 20.10.2001 175 Защитник
5 Дудедро Никита Михайлович 9 24.06.2003 167 Нападающий
6 Добрынин Семен Викторович 9 22.06.2002 168 Нападающий
7 Трухин Роман Вячиславович 8 18.04.2004 160 Разыгрывающий
8 Коршунов Сергей Владимирович 8 04.04.2004 160 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Винокуров Александр Сергеевич 18.04.1984 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ЧОУ школа- интернат №33 ОАО "РЖД"
Фирсова Надежда Александровна  
Подпись Печать
Тренер ЧОУ школа- интернат №33 ОАО "РЖД"
Винокуров Александр Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).