ЗАЯВКА № 9503 от 07.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Город Кинешма
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение школа №19 г.о. Кинешма имени 212 Томашувского Кинешемского стрелкового полка 49-й Ивановской дивизии (МБОУ школа №19 имени 212 полка)
Краткое название МБОУ школа №19 имени 212 полка
Адрес 155800, Ивановская область, г.Кинешма, ул.50-летия Комсомола, д.27
Руководитель (директор) Скворцова Светлана Викторовна
Телефон +7(493)3133179
Веб-сайт www.kineschma19.iv-edu.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Даричев Сергей Владимирович 10 21.02.2002 180 Нападающий
2 Медведев Никита Вадимович 10 06.07.2002 160 Защитник
3 Мелентьев Алексей Александрович 9 12.09.2003 192 Центровой
4 Смирнов Алексей Сергеевич 11 21.03.2001 181 Нападающий
5 Панфилов Юрий Михайлович 10 15.08.2002 179 Разыгрывающий
6 Цветков Егор Владимирович 10 11.12.2002 177 Нападающий
7 Кузнецов Даниил Романович 9 30.07.2003 165 Защитник
8 Герасимов Дмитрий Викторович 10 29.04.2003 182 Центровой
9 Смирнов Кирилл Александрович 11 18.08.2001 178 Центровой
10 Тихомиров Роман Андреевич 11 17.08.2001 184 Разыгрывающий
11 Осьмушкин Дмитрий Алексеевич 10 15.03.2002 170 Легкий форвард
12 Карауш Даниил Романович 9 21.09.2003 180 Нападающий
13 Соколов Иван Валерьевич 9 24.04.2003 178 Нападающий
14 Холмовский Александр Алексеевич 9 05.09.2003 185 Разыгрывающий
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сурикова Зоя Павловна 25.03.1971 Помощник тренера [email protected]
2 Дудина Жанна Анатольевна 11.07.1970 Тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ школа №19 имени 212 полка
Скворцова Светлана Викторовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ школа №19 имени 212 полка
Дудина Жанна Анатольевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).