ЗАЯВКА № 13522-2087 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Забайкальский край
Муниципальное образование Карымский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа п. Курорт - Дарасун"
Краткое название МОУ СОШ п. Курорт-Дарасун
Адрес улица Дорожная 25
Руководитель (директор) Ланцев Борис Николаевич
Телефон +7(302)3450261
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Батожаргалов Баир Арсаланович 11 06.09.2001 160 Защитник
2 Полухин Вадим Андреевич 8 19.11.2002 164 Центровой
3 Коваленко Вячеслав Викторович 11 14.04.2001 165 Разыгрывающий
4 Фалилеев Максим Андреевич 8 04.06.2003 160 Защитник
5 Марков Степан Андреевич 9 28.01.2003 168 Центровой
6 Пакулов Артем Павлович 11 20.02.2001 168 Защитник
7 Чеузов Данил Иннокентьевич 8 23.04.2004 163 Центровой
8 Липатников Кирилл Иванович 8 13.02.2004 161 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Арсентьев Сергей Игоревич 04.09.1987 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ п. Курорт-Дарасун
Ланцев Борис Николаевич  
Подпись Печать
Тренер МОУ СОШ п. Курорт-Дарасун
Арсентьев Сергей Игоревич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).