ЗАЯВКА № 6758 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Инзенский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное образовательное учреждение Поддубновская средняя школа
Краткое название МКОУ Поддубновская СШ
Адрес Инзенский район, с. Поддубное, переулок Школьный , дом 13
Руководитель (директор) Смолкин Иван Васильевич
Телефон +7(927)8463215
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Столяров Роман Александрович 8 25.11.2004 183 Центровой
2 Сахнов Владислав Анатольевич 8 11.11.2004 172 Защитник
3 Падисов Максим Евгеньевич 8 03.11.2004 152 Защитник
4 Мишин Данил Алексеевич 8 30.07.2004 184 Разыгрывающий
5 Озеров Андрей Дмитриевич 9 26.08.2003 174 Защитник
6 Чичкин Данил Семенович 9 23.03.2003 172 Легкий форвард
7 Орлов Петр Алексеевич 10 06.01.2003 174 Центровой
8 Ариткин Иван Ильич 10 26.11.2002 177 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фарафонтов Владимир Николаевич 19.07.1966 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Поддубновская СШ
Смолкин Иван Васильевич  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Поддубновская СШ
Фарафонтов Владимир Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).