ЗАЯВКА № 11984 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование ТиНАО (Троицкий и Новомоссковский округ города Москвы)
Общеобразовательная организация
Полное название ГБОУ школа 2122
Краткое название ГБОУ школа 2122
Адрес г Москва, г Щербинка, ул Авиаторов, д 9
Руководитель (директор) Кипятков Руслан Николаевич
Телефон +7(495)8490631
Веб-сайт http://sch5tn.mskobr.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Алиев Али Асадулаевич 10 27.08.2002 181 Легкий форвард
2 Кочетов Данил Витальевич 10 17.10.2002 178 Защитник
3 Бушин Иван Дмитриевич 9 26.05.2003 185 Центровой
4 Мардонов Фахриддин Абдусамадович 9 20.09.2002 182 Нападающий
5 Широков Егор Александрович 9 06.03.2003 165 Защитник
6 Шамсутдинов Шамсутдин Измутдинович 9 16.06.2003 185 Легкий форвард
7 Срур Карим Абдуллаевич 9 18.07.2003 165 Разыгрывающий
8 Севостьянов Никита Антонович 9 25.08.2003 180 Легкий форвард
9 Рожков Сергей Сергеевич 9 29.05.2003 172 Разыгрывающий
10 Шкиндер Иля Павлович 8 02.04.2004 177 Нападающий
11 Иванов Александр Александрович 10 04.04.2002 182 Защитник
12 Фахрисламов Даниил Русланович 9 29.07.2003 175 Нападающий
13 Решетов Дмитрий Александрович 9 09.01.2004 178 Защитник
14 Янгалычев Фархад Равильевич 10 21.06.2001 168 Защитник
15 Абдурахмонов Сафохон Козимхонович 10 21.02.2002 188 Легкий форвард
16 Малишевский Андрей Валерьевич 9 12.12.2003 195 Тяжелый форвард
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Баранов Валерий Максимович 18.12.1992 Тренер [email protected]
2 Адамов Антон Михайлович 03.05.1990 Помощник тренера [email protected]
3 Бердзенадзе Илья Ильич 19.02.1992 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ школа 2122
Кипятков Руслан Николаевич  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ школа 2122
Баранов Валерий Максимович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).