ЗАЯВКА № 12346-3205 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Сызранский район
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа с. Старая Рачейка имени Героя Советского Союза С.Т.Теплова муниципального района Сызранский Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ им. С.Т. Теплова с. Старая Рачейка
Адрес 446050, Самарская область, Сызранский район, с. Старая Рачейка, ул. Щеглова, 1 А
Руководитель (директор) Прунов Алексей Васильевич
Телефон +7(846)4930654
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бормотов Николай Алексеевич 11 14.09.2001 172 Центровой
2 Игошкин Даниил Сергеевич 9 01.01.2003 168 Защитник
3 Коновалов Дмитрий Игоревич 9 15.05.2003 166 Центровой
4 Коновалов Даниил Викторович 10 09.11.2003 168 Разыгрывающий
5 Непопалов Алексей Александрович 11 23.01.2002 168 Нападающий
6 Ретунский Алексей Николаевич 11 01.08.2001 166 Центровой
7 Тюленев Сергей Викторович 10 30.05.2002 168 Нападающий
8 Шишов Андрей Евгеньевич 9 03.05.2003 170 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Миронова Ольга Ильинична 23.05.1970 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ им. С.Т. Теплова с. Старая Рачейка
Прунов Алексей Васильевич  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ им. С.Т. Теплова с. Старая Рачейка
Миронова Ольга Ильинична  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).