ЗАЯВКА № 2727 от 24.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Пушкинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общее образовательное учреждение гимназия № 406
Краткое название ГБОУ гимназия 406
Адрес Санкт,петербург,г. Пушкин, улица Леонтьевская д 10 А
Руководитель (директор) Штерн Валентина Витальевна
Телефон +7(812)4665853
Веб-сайт gymnasium406.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мамонов Максим Юрьевич 11 28.06.2001 180 Защитник
2 Кориненко Даниил Трофимович 10 27.03.2002 180 Центровой
3 Жданов Валерий Константинович 10 11.08.2002 173 Центровой
4 Любинецкий Егор Максимович 11 27.04.2001 179 Разыгрывающий
5 Харламов Владислав Алексеевич 9 26.08.2003 178 Легкий форвард
6 Шикун Егор Игоревич 9 18.09.2003 178 Центровой
7 Цветков Платон Геннадьевич 9 25.09.2003 180 Разыгрывающий
8 Ищук Иван Дмитриевич 11 23.07.2001 173 Защитник
9 Широков Николай Сергеевич 11 04.05.2001 177 Нападающий
10 Калинин Михаил Алексеевич 11 02.07.2001 183 Центровой
11 Змушко Даниил Александрович 11 15.11.2001 175 Центровой
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ныркова Дарина Станиславовна 28.03.1994 Тренер [email protected]
2 Политанов Даниил Романович 06.08.1994 Тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ гимназия 406
Штерн Валентина Витальевна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ гимназия 406
Ныркова Дарина Станиславовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).