ЗАЯВКА № 10672 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Город Сарапул
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ СОШ №17
Краткое название СОШ №17
Адрес ул. Сивкова 24г
Руководитель (директор) Иванова Елена Валериановна
Телефон +7(341)4722720
Веб-сайт ciur.ru/srp/srp_s17 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тарутин Димитрий Евгеньевич 11 13.11.2000 195 Защитник
2 Шадрин Савелий Витальевич 11 27.04.2001 185 Центровой
3 Бадритдинов Владислав Валерьевич 11 27.10.2000 185 Нападающий
4 Бартов Максим Дмитревич 9 09.09.2003 165 Центровой
5 Бобков Андрей Евгеневич 9 20.06.2003 160 Разыгрывающий
6 Кистнер Михаил Дмитревич 9 23.03.2003 161 Разыгрывающий
7 Мацулевич Матвей Константинович 11 12.04.2001 180 Центровой
8 Ижболдин Андрей Андреевич 9 12.04.2003 181 Разыгрывающий
9 Алексеев Данил Викторович 11 05.01.2001 170 Разыгрывающий
10 Татаркин Влад Владимирович 9 07.07.2003 190 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Широбоков Денис Витальевич 11.01.1994 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель СОШ №17
Иванова Елена Валериановна  
Подпись Печать
Тренер СОШ №17
Широбоков Денис Витальевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).