ЗАЯВКА № 5241 от 29.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Ленинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение Школа №81
Краткое название МБОУ Школа №81
Адрес ул. Самарская 190А
Руководитель (директор) Батищева Людмила Дмитриевна
Телефон +7(846)2425017
Веб-сайт http://81.schoolsamara.ru/contacts Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Галустян Андрей Владимирович 10 22.02.2002 187 Разыгрывающий
2 Герасимов Илья Сергеевич 10 24.07.2002 167 Защитник
3 Чегенев Артем Дмитриевич 9 03.04.2003 175 Защитник
4 Сборошенко Никита Дмитриеви 10 18.02.2002 183 Легкий форвард
5 Сердаков Илья Александрович 8 04.04.2004 180 Тяжелый форвард
6 Дорошев Глеб Антонович 5 28.11.2002 200 Центровой
7 Белялов Родион Романович 10 19.08.2002 180 Легкий форвард
8 Яковлев Александр Владимирович 5 07.10.2003 189 Тяжелый форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Горбуно Павел Антонович 30.07.1954 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Школа №81
Батищева Людмила Дмитриевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Школа №81
Горбуно Павел Антонович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).