ЗАЯВКА № 12494-8621 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование Барятинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казёное учреждение Китежская средняя общеобразовательная школа
Краткое название МКОУ КСОШ
Адрес Калужская обл. Барятинский район, деревня Чумазово, ул. Китежская, д.5
Руководитель (директор) Аникеев Максим Владимирович
Телефон +7(903)8139199
Веб-сайт http://school.kitezh.org/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Круликовский Валентин Олегович 11 17.08.2001 184 Нападающий
2 Воробьёв Данила Ильич 11 20.02.2001 181 Разыгрывающий
3 Круликовский Андрей Олегович 10 22.04.2003 183 Центровой
4 Большов Артем Александрович 9 19.09.2003 182 Легкий форвард
5 Сарсинбаев Валерий Андреевич 8 21.04.2004 179 Защитник
6 Погоничев Дмитрий Русланович 9 24.08.2003 182 Защитник
7 Егоров Иван Александрович 9 02.10.2003 180 Нападающий
8 Прокопочкин Даниил Алексеевич 8 14.11.2002 176 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чиварзин Сергей Евгеньевич 02.02.1986 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ КСОШ
Аникеев Максим Владимирович  
Подпись Печать
Тренер МКОУ КСОШ
Чиварзин Сергей Евгеньевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).