ЗАЯВКА № 11633 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Калининский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Школа №514"
Краткое название ГБОУ "Школа 514"
Адрес 195220, пр Непокоренных 12/2
Руководитель (директор) Порошин Валерий Иванович
Телефон +7(417)2863
Веб-сайт http://school514.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ревенко Александр Юрьевич 11 15.06.2001 180 Нападающий
2 Шмитов Дмитрий Алексеевич 11 10.02.2001 183 Защитник
3 Насонов Игорь Викторович 11 14.05.2001 179 Легкий форвард
4 Егоров Олег Александрович 11 03.06.2001 185 Центровой
5 Осокин Леонид Александрович 11 20.03.2001 186 Нападающий
6 Портала Иван Алексеевич 11 21.11.2001 180 Тяжелый форвард
7 Черногалов Александр Евгеньевич 11 06.04.2001 175 Центровой
8 Субботин Даниил Викторович 11 02.03.2001 182 Защитник
9 Филиппов Даниил Алексеевич 10 10.07.2002 185 Центровой
10 Стрепетов Артём Олегович 10 27.02.2002 173 Разыгрывающий
11 Приходько Александр Михайлович 10 06.11.2001 189 Центровой
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Грищенко Александр Владимирович 25.10.1981 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ "Школа 514"
Порошин Валерий Иванович  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ "Школа 514"
Грищенко Александр Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).