ЗАЯВКА № 13214-7161 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Промышленный район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение школа № 10 Успех городского округа Самара
Краткое название МОУ школа №10 Успех г.о Самара
Адрес 443115, г. Самара, улица Силина, дом 10
Руководитель (директор) Терентьев Сергей Анатольевич
Телефон +7(846)95
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Майшева Полина Алексеевна 10 13.11.2002 171 Защитник
2 Немчинова Дарья Александровна 11 30.04.2001 178 Разыгрывающий
3 Ситрова Мария Александровна 11 10.06.2001 169 Нападающий
4 Ращупкина Екатерина Анатольевна 11 03.02.2001 168 Защитник
5 Шкаева Ангелина Ильинична 10 22.10.2002 172 Нападающий
6 Шестакова Арина Олеговна 9 01.05.2003 171 Легкий форвард
7 Луковникова Екатерина Даниловна 7 25.12.2004 162 Тяжелый форвард
8 Глазунова Яна Витальевна 7 30.07.2005 163 Легкий форвард
9 Сергеева Елизавета Алексеевна 7 23.02.2005 165 Нападающий
10 Гусева Полина Андреевна 9 18.10.2003 167 Разыгрывающий
11 Шакина Диана Олеговна 10 20.05.2002 176 Разыгрывающий
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тютерева Ольга Александровна 28.12.1994 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ школа №10 Успех г.о Самара
Терентьев Сергей Анатольевич  
Подпись Печать
Тренер МОУ школа №10 Успех г.о Самара
Тютерева Ольга Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).