ЗАЯВКА № 13182-7161 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Промышленный район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение школа № 10 Успех городского округа Самара
Краткое название МОУ школа №10 Успех г.о Самара
Адрес 443115, г. Самара, улица Силина, дом 10
Руководитель (директор) Терентьев Сергей Анатольевич
Телефон +7(846)95
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Люкшин Денис Валерьевич 11 12.05.2001 176 Центровой
2 Талмач Артур Андреевич 11 11.02.2001 178 Защитник
3 Лукьянов Кирилл Сергеевич 11 14.09.2001 174 Защитник
4 Лёвин Данила Андреевич 11 26.04.2002 177 Нападающий
5 Зольников Владислав Дмитриевич 10 29.09.2002 175 Разыгрывающий
6 Пудов Иван Александрович 10 23.11.2002 171 Легкий форвард
7 Туманов Владислав Валерьевич 10 26.12.2002 181 Разыгрывающий
8 Горячев Владислав Вячеславович 11 21.02.2001 178 Нападающий
9 Ануфриев Михаил Анатольевич 9 30.10.2002 176 Защитник
10 Бородачёв Евгений Сергеевич 9 20.08.2003 169 Тяжелый форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тютерева Ольга Александровна 28.12.1994 Тренер [email protected]
2 Иванова Марина Вячеславовна 15.09.1995 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ школа №10 Успех г.о Самара
Терентьев Сергей Анатольевич  
Подпись Печать
Тренер МОУ школа №10 Успех г.о Самара
Тютерева Ольга Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).